Nasabah Perorangan
Nama
|
:
|
|
Nomor KTP
|
:
|
|
Alamat, RT/RW, Kode Pos
|
:
|
|
Nomor Telefon Rumah
|
:
|
|
Nomor Handphone
|
:
|
|
Nomor Fax
|
:
|
|
Email
|
:
|
|
Website
|
:
|
|
Kewarganegaraan
|
:
|
|
Tempat Lahir
|
:
|
|
Tanggal /Bulan / Tahun Lahir
|
:
|
|
Jenis Kelamin
|
:
|
Laki-laki / Perempuan *
|
Status Perkawinan
|
:
|
Belum Menikah/Menikah/Cerai/Cerai Mati *
|
Pekerjaan
|
:
|
|
Nama Perusahaan
|
:
|
|
Jabatan / Posisi
|
:
|
|
Bidang Usaha Perusahaan
|
:
|
|
Lama Bekerja
|
:
|
|
Alamat Perusahaan
|
:
|
|
No. Telefon dan Fax
|
:
|
|
Penghasilan Per Bulan
|
:
|
+/- Rp. …………………………………..
|
Sumber Penghasilan
|
:
|
|
Keluarga Yang Akan dipertanggungkan
|
:
|
1. IStri
/ Suami
-
Nama :
-
Tanggal Lahir :
-
KTP No. :
2. Anak
1
-
Nama :
-
Tanggal Lahir :
-
KTP No. :
3. Anak
2
-
Nama :
-
Tanggal Lahir :
-
KTP No. :
4. Anak
3
-
Nama :
-
Tanggal Lahir :
-
KTP No. :
|
Informasi Lain
|
:
|
1. Polis
Lain yang telah dimiliki :
-
Jenis Polis :
-
Nomor Polis :
-
Perusahaan Penerbit Polis Asuransi :
2. Tujuan
Memiliki Asuransi :
|
ISIKAN LENGKAP JAWABAN ANDA PADA PERTANYAAN BERIKUT (Ya / Tidak) :
Anda
|
Pasangan
|
Anak
|
|
Apakah anda atau anggota keluarga terdaftar memiliki kelainan /
cidera fisik ?
|
|||
Apakah anda atau anggota keluarga terdaftar sedang menerima atau
mempunyai kondisi kesehatan yang perlu perhatian atau perawatan pembedahan
atau sedang dalam masa pengobatan ?
|
|||
Apakaha nda atau anggota keluarga terdaftar pernah mengalami tindakan
pembedahan atau perawatan atau pengobatan rumah sakit, sanitarium atau
lembaga kesehatan lainnya ?
|
|||
Pernahkan anda atau angota keluarga yang terdaftar mengalami tindakan
atau dinyatakan mempunyai masalah dengan jantung, tekanan darah tinggi,
diabetes, kanker, tumor, luka bernanah, tbc, asma, epilepsy, pembengkakan
paru-paru, radang selaput dada, radang
usus besar, rematik, hati, sipilis, atau penyakit otak lainnya, system urat
syaraf pusat, organ yang berkaitan dengan kandung kemih, masalah pencernaan, pancreas
dan lainnya ?
|
|||
Apakah anda memiliki rumah tinggal Pribadi ?
|
|||
Apakah anda memiliki kendaraan pribadi ?
|
|||
Apakah anda sering bepergian ke luar negeri atau keluar kota ?
|
Jenis Polis yang dipilih
|
:
|
·
Hanya Kecelakaan Diri, Plan : ____
·
Kecelakaan Diri dengan Santunan Harian Rawat
Inap Rumah Sakit. Plan : ____
|
Pernyataan Pemohon
|
:
|
·
Saya/Kami menyatakan bahwa semua pernyataan
yang diberikan dalam aplikasi ini adalah benar dan saya/kami tidak
menyembunyikan, salah menyatakan atau salah menuliskan semua fakta yang ada.
Saya/kami telah membaca, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan didalam
formulir ini.
·
Saya/kami Mengerti bahwa Perlindungan Asuransi
tidak akan dimulai sampai permohonan ini disetujui dan Premi Dibayar penuh.
·
Saya/kami menyetujui bahwa segala informasi
yang telah diberikan ini dapat dipergunakan dan diungkapkan oleh perusahaan
asuransi dan afiliasinya sehubungan dengan aplikasi ini.
|
Tanda Tangan Pemohon
|
:
|
Tanggal : __________________________
Nama : ____________________________
|
