Formulir Aplikasi Asuransi Tanggung Gugat Notaris

Formulir Aplikasi Asuransi Tanggung Gugat Notaris

Notaries Professional Liability Insurance Proposal Form

Nama Tertanggung

Name of Insured

Alamat

Address

Nomor Telepon

Telephone Number

Alamat Situs Web

Website Address

Tanggal Berdirinya Perusahaan

Establishment Date of company

Langkah 1 :

Berdasarkan kepada biaya proyeksi pendapatan yang diperoleh Tertanggung dalam tahun berjalan, kemudian tentukan Batas Tanggung Gugat yang dibutuhkan. Nilai risiko sendiri adalah Rp. 25.000.000

untuk masing-masing dan setiap klaim.

 

Langkah 2 – Konfirmasi Status Tertanggung

Step 2 Confirmation of Insured’s status

Langkah 3 – Jaminan / Coverage

1. Wording: Specified Professions Civil Liability

2. Deductible: Rp25,000,000 each and every claim.

3. Endorsements: - Retroactive Date: as per inception

- Territory and Jurisdiction: Indonesia Only

- Loss of Documents: sub-limit Rp100,000,000

- Inquiry Attendance Cover: sub-limit Rp100,000,000

- Fraud/ Dishonesty : sub-limit Rp100,000,000

- Reputational Crisis Cover: sub-limit Rp100,000,000

- Premium Payment Warranty: 30 calendar days

Langkah 4-Penandatanganan Pernyataan

Step 4–Sign the Declaration

Saya/Kami menyatakan bahwa pernyataan dan keterangan dalam aplikasi/proposal ini adalah benar dan bahwa tidak ada fakta material yang dinyatakan dengan salah, salah diartikan atau tidak diberitahukan setelah penyelidikan. Saya/Kami setuju bahwa aplikasi/proposal, bersama dengan informasi lain yang diberikan oleh saya/ kami akan menjadi dasar dari kontrak asuransi yang diaktifkan antara Penanggung dan saya/kami. Saya/Kami berusaha untuk memberitahu Penanggung akan adanya setiap perubahan material terhadap fakta-fakta yang terjadi sebelum perpanjangan/ penyelesaian kontrak asuransi.

I/We declare that the statements and particulars in this application/proposal are true and that no material facts have misstated, misrepresented or suppressed after enquiry. I/We agree that this application/ proposal, together with any other informationsupplied by me/us shall form the basis of any contract of insurance effected between the Insurer and me/ us. I/We undertake toinform the Insurer of any material alteration to those facts occurring before the renewal/completion of the contract of insurance.

Tanda Tangan dan Tanggal: ____________________________

Signature and Date

Nama dan Jabatan: ____________________________

Name and Title

Stempel/Cap Perusahaan:______________________

Company Stamp

Step 5 – Mohon Dilampirkan bersama formulir ini:

PLEASE ENCLOSE WITH THIS FORM

· Salinan ijin usaha (SIUP) perusahaan/ firma

Copy of company’s/firm’s business license (SIUP)