- Data Calon Nasabah :
- Nama Lengkap yang tercantum dalam polis :
- Alamat Korespondensi :
- Nomor Telefon Rumah :
- Nomor Handphone :
- Alamat Email :
- Pekerjaan :
- Tujuan Mengasuransikan Rumah :
- Sumber Dana Pembiayaan Premi Asuransi :
- Data Rumah yang akan diasuransikan :
- Lokasi/Alamat rumah yang akan diasuransikan (lengkap RT/RW dan Kode Pos) :
- Lingkungan :
- Bagian Belakang :
- Bagian samping kanan :
- Bagian samping kiri :
- Tahun dibangun :
- Spesifikasi bangunan :
- Dinding :
- Fondasi :
- Atap :
- Nilai Pertangungan :
- Nilai Bangunan :
- Nilai Isi Rumah (untuk barang-barang rumah tangga standar seperti furniture, Alat Elektronik dan sejenisnya) :
- Apakah ada Jenis isi rumah lain yang khusus seperti laptop, perhiasan, perlengkapan Golf, Camera, Handphone, Benda seni seperti lukisan dan sejenisnya ? (Jenis barang khusus ini tidak dijamin dalam polis, namun bisa diajukan kepada pihak penanggung, dan Jika ingin dimasukkan dalam Jaminan polis, mohon diberikan rincian spesifikasinya berikut harganya)
- Lampiran :
- KTP
- Foto Rumah (minimal tampak depan)
- Daftar isi rumah yang khusus (untuk benda seni, mohon dilampirkan copy dari Appraisal Seni seperti kurator)
- Jika diperlukan, apakah anda memperkenankan kami untuk melakukan survey ke lokasi ?
- Riwayat Kerugian :
- Banjir :
- Kecurian :
- Kebakaran :
- Kerugian lainnya:
Diisikan oleh,
ttd
Nama Jelas :
No comments:
Post a Comment