Survey Forms - Property All Risks

Kuisioner Singkat

Nama Tertanggung :

Tahun Berdiri :

Luas Area Total :

m2

Lokasi :

Tipe Usaha (Okupansi):

Kode Okupansi (Diisi oleh Staf Marketing TMI):

Jika terjadi proses manufaktur di lokasi Anda, pilih salah satu dari kondisi berikut:

Manufaktur yang tidak melibatkan mesin-mesin yang sepenuhnya otomatis

Manufaktur yang melibatkan mesin-mesin yang sepenuhnya otomatis

Nama/Tipe Produk :

Lingkungan Sekitar

Sisi Depan :

Tipe Bangunan :

Industri

Perumahan

Gudang

Lainnya :

Produk utama, bila ada :

Jarak :

s/d 10 m

s/d 15 m

s/d 20 m

lebih dari 20 m

Sisi Belakang :

Tipe Bangunan :

Industri

Perumahan

Gudang

Lainnya :

Produk utama, bila ada :

Jarak :

s/d 10 m

s/d 15 m

s/d 20 m

lebih dari 20 m

Sisi Kanan :

Tipe Bangunan :

Industri

Perumahan

Gudang

Lainnya :

Produk utama, bila ada :

Jarak :

s/d 10 m

s/d 15 m

s/d 20 m

lebih dari 20 m

Sisi Kiri :

Tipe Bangunan :

Industri

Perumahan

Gudang

Lainnya :

Produk utama, bila ada :

Jarak :

s/d 10 m

s/d 15 m

s/d 20 m

lebih dari 20 m

Jenis Bahan Baku : (Pilih semua yang sesuai)

Padat

Rincian :

Cairan

Rincian :

Lainnya

Rincian :

Apakah ada bahan-bahan yang mudah terbakar (spt: Bahan bakar, Gas Elpiji, Solvent, Alkohol, dsb) yang digunakan

dalam proses produksi atau disimpan di lokasi/fasilitas Anda?

Ya

Tidak

Bila Ya, tolong sebutkan :

Apakah ada bahan-bahan yang dapat terbakar (spt: Kain, Kertas, Kayu, Plastik, dsb) yang digunakan

dalam proses produksi atau disimpan di lokasi/fasilitas Anda?

Ya

Tidak

Bila Ya, tolong sebutkan :

Apakah Anda mempunyai organisasi dan/atau peraturan dibawah ini di lokasi Anda?

Komisi Keselamatan Kerja atau P2K3

Ya

Tidak

Emergency Organization

Ya

Tidak

Self-inspection System

Ya

Tidak

Peraturan Dilarang Merokok

Ya

Tidak

Ijin Kerja Panas

Ya

Tidak

Latihan Pemadaman Kebakaran

Ya

Tidak

Tolong berikan informasi mengenai bangunan-bangunan utama yang ada di lokasi Anda.

Nama Bangunan/Gedung :

1.

2.

3.

4.

Tahun dibangun :

Jumlah Lantai :

Luas Bangunan (m2) :

Tinggi (m) :

Struktur Bangunan

Pilar/Kolom  *)

A   B   C   D

A   B   C   D

A   B   C   D

A   B   C   D

Tembok

Atap

Lantai

Jarak terdekat ke gedung lain :

*) Pilih salah satu dari yang berikut ini:

A. Beton Bertulang

C. Bata/Pasangan batu

B. Rangka Baja

D. Kayu

Listrik

Sumber :

PLN

Genset

Beri tanda disini bila Genset hanya untuk emergensi

Apakah Anda mempunyai item-item dibawah ini di lokasi Anda?

Boilers

Ya

Tidak

Oven/Heaters/Dryers

Ya

Tidak

Compressors

Ya

Tidak

Proteksi

Tim Pemadam Kebakaran Sendiri

Ya

Tidak

Sprinklers

Ya

Tidak

Indoor Fire Hydrants/Hose Reels

Ya

Tidak

Bila Ya, berapa banyak?

unit

Outdoor Hydrants/Hose Reels

Ya

Tidak

Bila Ya, berapa banyak?

unit

Pompa Hydrants/Fire Pumps

Ya

Tidak

Alarm Kebakaran/Fire Alarms System

Ya

Tidak

Penangkal Petir

Ya

Tidak

Alarm Kecurian/Burglar Alarm

Ya

Tidak

CCTV

Ya

Tidak

Portable Fire Extinguishers / Alat Pemadam Kebakaran Portabel (APAR)

Tipe

Jumlah

Lokasi

Dry Chemical

Halon

Carbon Dioxide

TOTAL

Apakah karyawan Anda pernah mengikuti training penggunaan portable fire extinguishers?

Ya

Tidak

Pemadam Kebakaran Umum

Lokasi terdekat :

Jarak dari lokasi Anda :

Kurang dari 2 km

2 - 4 km

Lebih dari 4 km

Waktu tempuh normal ke lokasi Anda :

Kurang dari 8 menit

8 - 15 menit

Lebih dari 15 menit

Informasi tambahan

Jenis Lahan :

Datar

Berbukit

Lembah/Lereng

Jarak dari sumber air:

Sungai,

km.

Laut,

km.

Danau,

km.

Kanal,

km.

Lainnya:

,

km.

Sekuriti/Keamanan

Apakah lokasi Anda dijaga 24 jam?

Ya

Tidak

Jumlah tenaga keamanan/sekuriti di tempat Anda?

orang.

Terbagi dalam:

shift

Adakah kontrol terhadap orang lain yang akan memasuki lokasi Anda?

Ya

Tidak

Apakah Anda pernah mengalami kerugian akibat hal berikut?

Bila Ya, Tolong jelaskan (Tanggal, Jumlah kerugian, Barang yang rusak).

Kebakaran

Ya

Tidak

Ledakan

Ya

Tidak

Kebocoran

Ya

Tidak

Pencurian

Ya

Tidak

Banjir

Ya

Tidak

Angin Ribut

Ya

Tidak

Gempa

Ya

Tidak

Petir

Ya

Tidak

Lainnya

Ya

Tidak

Selain daripada Kuisioner ini, kami mengharapkan Anda untuk dapat menyertakan dokumen atau gambar yang tersebut dibawah ini. Kami meminta maaf apabila telah menyita waktu Anda yang sangat berharga.

1.

Brosur/Profil Perusahaan.

2.

Bagan Organisasi atau Struktur Kerja untuk keadaan darurat, seperti Komite Keselamatan atau Regu Pemadam.

3.

Gambar berskala lokasi Anda (Site Plan) dan Layout mesin-mesin yang mencakup keseluruhan lokasi.

4.

Diagram alur produksi.

Dibuat oleh :

Tanggal :

Terima kasih atas kerjasama dan bantuan Anda.

Harap kirim kembali kuisioner ini ke: