FORMULIR APLIKASI HOSPITAL CARE PLUS, asuransi Kesehatan

FORMULIR APLIKASI HOSPITAL CARE PLUS

Nasabah Perorangan

Nama	:
Nomor KTP	:
Alamat, RT/RW, Kode Pos	:
Nomor Telefon Rumah	:
Nomor Handphone	:
Nomor Fax	:
Email	:
Website	:
Kewarganegaraan	:
Tempat Lahir	:
Tanggal /Bulan / Tahun Lahir	:
Jenis Kelamin	:	Laki-laki / Perempuan *
Status Perkawinan	:	Belum Menikah/Menikah/Cerai/Cerai Mati *
Pekerjaan	:
Nama Perusahaan	:
Jabatan / Posisi	:
Bidang Usaha Perusahaan	:
Lama Bekerja	:
Alamat Perusahaan	:
No. Telefon dan Fax	:
Penghasilan Per Bulan	:	+/- Rp. …………………………………..
Sumber Penghasilan	:
Keluarga Yang Akan dipertanggungkan	:	1.       IStri / Suami -          Nama : -          Tanggal Lahir : -          KTP No. : 2.       Anak 1 -          Nama : -          Tanggal Lahir : -          KTP No. : 3.       Anak 2 -          Nama : -          Tanggal Lahir : -          KTP No. : 4.       Anak 3 -          Nama : -          Tanggal Lahir : -          KTP No. :
Informasi Lain	:	1.       Polis Lain yang telah dimiliki : -          Jenis Polis : -          Nomor Polis : -          Perusahaan Penerbit Polis Asuransi : 2.       Tujuan Memiliki Asuransi : 3.       Data Fisik Tertanggung : -          Nama : -          Tinggi : -          Berat Badan : -          Perubahan Berat Badan tahun terakhir : -          Penyebab Perubahan Berat Badan : -          Nama : -          Tinggi : -          Berat Badan : -          Perubahan Berat Badan tahun terakhir : -          Penyebab Perubahan Berat Badan : -          Nama : -          Tinggi : -          Berat Badan : -          Perubahan Berat Badan tahun terakhir : -          Penyebab Perubahan Berat Badan : -          Nama : -          Tinggi : -          Berat Badan : -          Perubahan Berat Badan tahun terakhir : -          Penyebab Perubahan Berat Badan :
Nama dan alamat Dokter keluarga, Tanggal dan alasan kunjungan terakhir	:

ISIKAN LENGKAP JAWABAN ANDA PADA PERTANYAAN BERIKUT (Ya / Tidak) :

	Anda	Pasangan	Anak
Apakah tertanggung atau pemohon pernah mengajukan permohonan untuk Perlindungan asuransi kesehatan, kecelakaan diri atau jiwa yang ditolak, ditunda,
Apakah Anda menderita atau menerima untuk hal-hal dibawah ini ? (bila jawabannya YA, berikan informasi rinci tentang kondisi, tanggal dan perawatannya.
Keluhan dada atau pernafasan (eg Asma, Bronchitis, tuberculosis) atau masalah lain pada pernafasan termasuk pendarahan pada saluran pernafasan ? Masalah Pada jantung atau sakit dada (eg Demam Rematik, Tekanan Darah Tinggi)
Nyeri Dada (Angina), Murmur, Serangan Jantung atau kelainan darah atau pembuluh darah ?
Keluhan pada organ pencernaan atau hati (termasuk hepatitis atau pembawa hepatitis, Ginjal, Kandung Empedu, Diabetes, Kelenjar Gondok ?
Kelainan Mental atau otak atau masalah pada system syaraf termasuk Ayan (epilepsy), kelumpuhan, Pusing-pusing, sakit kepala yang berkepanjangan, atau kehilangan keseimbangan?
Kanker atau Tumor, Kista, Pembengkakan, atau pertumbuhan lainnya ?
Nyeri atau masalah pada punggung, tulang belakang, otot atau persendian, asam urat, atau ketidakmampuan fisik, kondisi yang emmpengaruhi penglihatan, kecepatan atau pendengaran ?
Apakah anda pernah memakai narkotika atau kebiasaan menggunakan obat-obatan atau dirawat atau konsultasi yang berhubungan dengan pemakaian alcohol atau obat-obatan ?
Apakah anda pernah menerima atau berharap  akan mendapatkan konsultasi, nsaehat kesehatan atau pemeriksaan yang berhubungan dengan AIDS, Infeksi HIV, atau penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks, atau mengalami gejala keletihan, diare yang berkepanjangan atau kelainan pada kulit ?
Apakah orang tua, kaka, atau adik yang meninggal dunia atau menderita penyakit Jantung, Stroke, Tekanan Darah Tinggi,  Diabetes, Penyakit Ginjal, Kelainan mental, hepatitis (atau pembawa hepatitis), kanker atau penyakit keturunan lainnya ? Jika ya jelaskan umur, hubungan dan penyebab kematian atau kondisinya.
Apakah penglihatan anda dalam bentuk apapun mengalami kelainan atau kelainan pada fisik ?
Apakah Anda akan atau seang atau telah mengunjuni rumah  sakit, klinik atau dokter 5 tahun terkahir untuk diagnose : X-ray, Ultrasonogram, Tes Darah, CT Scan, Biopsi, ECG, Urine atau pemeriksaan lainnya selain untuk kepentingan pekerjaan ?

Jenis Polis yang dipilih	:	·         Plan 1 ·         Plan 2 ·         Plan 3 ·         Plan 4 ·         Plan 5
Pernyataan Pemohon	:	·         Saya/Kami menyatakan bahwa semua pernyataan yang diberikan dalam aplikasi ini adalah benar dan saya/kami tidak menyembunyikan, salah menyatakan atau salah menuliskan semua fakta yang ada. Saya/kami telah membaca, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan didalam formulir ini. ·         Saya/kami Mengerti bahwa Perlindungan Asuransi tidak akan dimulai sampai permohonan ini disetujui dan Premi Dibayar penuh. ·         Saya/kami menyetujui bahwa segala informasi yang telah diberikan ini dapat dipergunakan dan diungkapkan oleh perusahaan asuransi dan afiliasinya sehubungan dengan aplikasi ini.
Tanda Tangan Pemohon	:	Tanggal : __________________________ Nama : ____________________________